作者：金茂律师事务所 吴颖 律师 唐晓韵 律师
自2021年开始国务院、国家医疗保障局等多次颁发与医疗保障基金合规使用相关的行政法规、规章。今年3月13日，国家医疗保障局又颁布了《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（5月1日开始施行），紧接着国务院办公厅又在5月26日颁布了《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》。对医疗保障基金合规使用的监督力度进一步加强。
那么定点医疗机构应该如何做好医疗保障基金的合规使用，尽量避免发生被认定为违规的行为呢？笔者基于多年为医疗机构提供法律服务的经验，以及对相关行政处罚案例的研读，将在下文中从医保违规的行为模式、医疗机构需承担的法律责任（行政责任、刑事责任）等层面进行分析。
一、根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条至第四十条的规定，定点医疗机构的医保违规行为模式大致可以归为如下三类：
（一）违规操作，包括：
1. 分解住院、挂床住院；
2. 违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
3. 重复收费、超标准收费、分解项目收费；
4. 串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
5. 为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
6. 将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
7. 造成医疗保障基金损失的其他违法行为。
（二）管理失当，包括：
1. 未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；
2. 未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；
3. 未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；
4. 未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；
5. 未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；
6. 除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；
7. 拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。
上述两类模式通常主观故意程度较低，一般是因医疗机构管理制度缺失、医护人员合规意识不强等原因造成。此时，上级卫生主管部门对医疗机构作出的行政处罚一般包括责令改正、罚款、暂停医疗保障基金使用的医药服务等。
（三）故意为之，包括：
1. 诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
2. 伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；
3. 虚构医药服务项目；
4. 以骗取医保基金为目的实施的分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药、重复收费、超标准收费、分解项目收费、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施、将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算等行为。
此类模式下，医护人员的行为已经具有明细的主观故意，且恶性程度较大，除行政处罚（责令改正、罚款、暂停医疗保障基金使用的医药服务、吊销执业资格）外，往往还可能涉及刑事责任。
二、医疗机构法律责任的行刑交叉
国家医保局、公安部《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》要求切实加强医保基金监管行政执法与刑事司法的有效衔接，做好案件移送、受理等工作，做到应移尽移，应收尽收，不得以行政处罚代替刑事责任追究。该通知要求，各级医疗保障行政部门在医保基金监管执法过程中，发现公民、法人和其他组织有《骗取医保基金案件移送情形》所列行为，涉嫌犯罪的，应依法向同级公安机关移送。因此，定点医疗机构因骗取医保基金被行政部门查处后，仍可能被追究刑事责任。
前述需移送的情形，针对定点医疗机构及其医护人员的包括：
1. 诱导、协助他人冒名或者虚假就医、住院、购药，提供虚假证明材料，串通他人虚开费用单据；伪造、变造、隐匿、涂改、擅自销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；虚构医药服务项目。
2. 以骗取医疗保障基金为目的，实施下列情形之一的：分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品耗材，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；违规为非定点医药机构或处于中止医保协议期间的医药机构提供医保结算；盗刷医保凭证非法获利。
3. 其他以骗取医保基金为目的的犯罪行为。
可以看到，上述情形与笔者在上文第三种行为模式“故意为之”中提到的行为高度重合。我们再通过以下两个案例进行具体分析。
案例一，以虚假住院等方式欺诈骗保被认定为合同诈骗罪。（安徽省铜陵市中级人民法院，（2019）皖07刑终29号，2019年4月10日裁判）
铜陵市护理院为了提高医院效益收入，在王葛安的支持纵容下，其下属科室人员以免除就诊病人医疗费用为条件，借用无需收治住院病人的社会保障卡（即医保卡），虚构符合住院条件的病因办理住院手续，编造该病人住院治疗事实（即所谓的“挂床”），据以虚构医疗费用，向社保服务中心统筹报销骗取社保基金。2008年至2012年期间，在铜陵市护理院院长王葛安的支持纵容下，该院工作人员虚构984名病人住院治疗的事实，据以虚假医疗费用向社保服务中心统筹报销骗取社保基金共计1,238,225.77元。被告人王葛安将骗取的资金用于被告单位经营。2012年9月29日，社保服务中心因发现铜陵市护理院九例“挂床”，对铜陵市护理院给予行政处罚罚款6,000元。案发后，王葛安主动向公安机关投案，并如实供述了犯罪事实。2018年10月25日，被告单位退出赃款238,225.77元。另查明，二审期间，原审被告单位铜陵市护理院退出赃款1,000,000元，上诉人王葛安主动缴纳罚金5000元。
法院认为：原审被告单位铜陵市护理院利用与社保服务中心签订的《铜陵市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，在签订、履行合同过程中，采取虚构事实、隐瞒真相的手段，向社保服务中心虚报住院费用，骗取社会医保基金1,238,225.77元，数额巨大，其行为构成合同诈骗罪。上诉人王葛安作为铜陵市护理院法定代表人，系直接负责的主管人员，依法应承担相应的刑事责任。鉴于二审期间，铜陵市护理院主动交纳1,000,000元违法所得，已退出全部赃款，减轻了社会危害性，对原审被告单位铜陵市护理院可酌情从轻处罚；对上诉人王葛安的量刑，综合考虑到其有自首情节及其主观恶性、犯罪所得归属、社会危害后果等方面的具体情况，对其减轻处罚。判决：
一、铜陵市护理院犯合同诈骗罪，判处罚金人民币十八万元；
二、王葛安犯合同诈骗罪，判处有期徒刑二年零六个月，并处罚金人民币五千元。
我们可以看到，如被骗保基金被用于该医疗机构经营的，则不单单是实施违规行为的个人，该医疗机构也有可能成为犯罪主体。
案例二，以伪造CT诊断意见书等方式欺诈骗保被认定为诈骗罪（湖南省衡东县人民法院，（2021）湘0424刑初14号，2021年6月7日裁判）
2016年至2018年5月期间，原衡东博爱医院（以下简称博爱医院）为衡东县医保定点医院。因该院住院患者的出院报告里缺少CT诊断意见书，无法从医保基金报销CT扫描费用，时任博爱医院院长的荆路茜（另案处理）安排被告人邓朝杰、谢琦伪造住院病人CT诊断意见书375人次，其中被告人邓朝杰参与伪造147人次。被告人邓朝杰根据荆路茜的要求，将没有做CT扫描检查的费用从衡东医保局报销，共计1377人次。经司法会计鉴定：2016年1月至2018年5月期间博爱医院通过伪造CT诊断意见书骗取医保基金63838.78元；虚报无CT诊断意见书病历骗取医保基金231786.36元；合计295625.14元。被告人邓朝杰、谢琦分别于2020年8月13日、2020年9月8日主动到案。案发后，荆路茜妻子张兰英退赃人民币46万元至衡东县财政账户。
法院认为：一、被告人邓朝杰、谢琦构成诈骗罪。根据2014年4月24日第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议通过的《关于<中华人民共和国刑法>第二百六十六条的解释》，以欺诈，伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定诈骗公私财物的行为。另根据法律规定，单位犯罪具有法定性，只有刑法规定了单位可以成为犯罪主体的，才可能将单位认定为犯罪主体，刑法规定诈骗罪的主体为一般主体，未将单位列为此罪的主体。本案中，二被告人邓朝杰、谢琦伪造住院病人CT诊断意见书，属于上述规定的诈骗公私财物的行为，已构成诈骗罪；且根据在卷证据显示，放射科的工作人员对伪造CT单一事既不知情也没有参与，医院其他股东对于伪造CT单一事既不知情也没有参与，本案犯罪行为不是医院决策机构产生的单位意志，而是荆路茜、邓朝杰、谢琦实施的个人行为，系个人犯罪。
被告人邓朝杰、谢琦以非法占有为目的,采用伪造材料、隐瞒真相方法，骗取医保基金，数额巨大，其行为已构成诈骗罪。公诉机关指控的犯罪事实清楚，证据确实、充分，指控罪名成立即，本院予以支持。在共同犯罪中，被告人邓朝杰均系主犯，依法应按照其所参与的全部犯罪处罚；二被告人主动到案后能如实供述自己罪行，系自首，自愿认罪认罚，可减轻处罚。二被告人没有实际获利，且全部损失已挽回，可酌情从轻处罚。判决：
一、邓朝杰犯诈骗罪，判处有期徒刑二年十个月，缓刑三年，并处罚金人民币一万元。
二、谢琦犯诈骗罪，判处有期徒刑一年六个月，缓刑二年，并处罚金人民币五千元。
本案中，由于医护人员伪造CT诊断书的行为系其个人行为，医疗机构其他人员对此既不知情也没有参与，且诈骗罪并非刑法规定的单位可以成为犯罪主体的罪名。因此法院最终仅认定实施伪造行为的个人犯诈骗罪。
基于对上述医疗保障基金使用违规行为模式、法律责任等的分析，为确保定点医疗机构在日常经营活动中合法、合规使用医疗保障基金，我们提出如下合规建议：
1. 定点医疗机构及医护人员应加强对欺诈骗保行为法律性质及法律风险的准确认知，纠正和杜绝将骗取医保基金作为医疗机构创收手段的行为的错误观念。提高风险意识，加强学习培训和警示教育，确保相关科室工作人员理解并遵守相关政策和法规要求。
2. 为了完善医保合规体系，除了落实制度外，定点医疗机构还应加强检查和抽查，以防个别医护人员为了个人或科室的业绩而进行欺诈骗保行为，从而导致单位涉案。同时，加强对患者身份的核查，对处方进行系统管理，并借助大数据及时排查可疑行为，以防范个别医护人员协助他人进行欺诈骗保的风险。
3. 定点医疗机构需要加强对涉及高价耗材及药品、住院、老年人患者等重点领域的监管。一旦出现风险事件，应及时引入合规和法务部门的介入，必要时可以寻求外部法律顾问的意见，以更好地应对风险并保护医院的利益。